[Circulatory Shock] Shock의 유형 별 진단 및 치료법

[1] Vincent, Jean-Louis, and Daniel De Backer. "Circulatory shock." New England Journal of Medicine 369.18 (2013): 1726-1734.
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[3] Kosaraju, Ateet, Venkata Satish Pendela, and Ofek Hai. "Cardiogenic shock." Statpearls [internet]. StatPearls Publishing, 2023.
[4] Taghavi, Sharven, Aussama K. Nassar, and Reza Askari. "Hypovolemia and hypovolemic shock." StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, 2025.

1,600명 이상의 쇼크 환자를 대상으로 도파민 또는 노르에피네프린을 투여하도록 무작위 배정한 한 임상시험에서, 쇼크의 유형은 패혈성 쇼크 (distributive)  62%, 심인성 쇼크 (cardiogenic) 16%, 저혈량성 쇼크 (hypovolemic)가 16%, 기타 분배성 쇼크 (distributive nonseptic)가 4%, 그리고 폐쇄성 쇼크 (obstructive)가 2%를 차지함

Shock의 유형

1. Distrubutive shock

중환자실 환자들에서 가장 흔한 형태의 쇼크 (패혈성 쇼크는 이 유형의 한 형태)로 전신 혈관 확장 (vasodilation)과 미세 순환 장애로 인해 혈액량은 충분하거나 정상임에도 불구하고, 조직 관류가 저하되는 쇼크 상태를 말함. 임상적으로 distributive shock의 가장 대표적인 형태는 septic shock이며, 이 외에도 아나필락시스 쇼크, 신경성 쇼크 등이 포함됨.

Distributive shock의 진단은 단일 검사로 확정되기보다는, 임상 소견과 혈역학적 특징, 그리고 다른 쇼크 유형의 배제를 통해 이루어짐. 환자는 일반적으로 저혈압(MAP 65mmHg 미만), 빈맥, 의식 변화, 소변량 감소 등의 전형적인 쇼크 증상을 보이며, 초기에는 따뜻한 피부와 확장된 말초 혈관이 관찰될 수 있음. 혈액 검사에서는 lactate 수치 상승이 흔하며, 감염이 원인일 경우 염증 지표 상승이 동반됨. 혈역학적으로는 심박출량이 유지되거나 증가된 반면, 전신 혈관 저항은 감소되어 있는 것이 특징임

진단 과정에서 현장 심장 초음파 (point of care echocardiography)는 매우 중요한 역할을 함. 이를 통해 좌/우심실 기능을 평가하여 심인성 쇼크를 배제하고, 심낭 삼출 여부를 확인하여 폐쇄성 쇼크 가능성을 확인하며, 하대정맥 직경과 호흡성 변화를 통해 체액 반응성을 평가할 수 있음

치료의 목표는 조직 관류를 회복하고, 원인이 되는 병태를 교정하는 것임. 초기 치료에서는 산소 공급과 기도 확보를 포함한 기본적인 소생술을 시행하고, 상대적 저혈량을 보정하기 위해 정질액을 중심으로 한 적극적인 수액 요법을 시행함. 충분한 수액 투여에도 불구하고 저혈압이 지속되는 경우에는 혈관 수축제를 사용하여 혈관 톤을 회복시키는 것이 필요하며, 이때 노르에피네프린이 1차 선택 약제로 권고됨

동시에 distributive shock의 근본 원인에 대한 치료가 반드시 병행되어야 함. 패혈성 쇼크에서는 조기 항생제 투여와 감염원 제거가 핵심이며, 아나필락시스의 경우 에피네프린 투여가 생명을 좌우함. 신경성 쇼크에서는 혈관 수축제와 함께 신경 손상의 원인 치료가 필요함. 치료 경과 중에는 젖산 수치의 추이, 소변량, 혈압과 같은 지표를 지속적으로 모니터링하여 조직 관류가 실제로 회복되고 있는지를 평가해야 함

[Summary]

진단: shock가 의심되면 (저혈압, 소변량 감소, 의삭 변화 등) 현장에서 심장 초음파를 통해 심인성 또는 폐쇄성 쇼크를 배제함으로써 진단이 특정됨
치료: 조직 관류 회복 + 원인 교정을 위해 충분한 수액 투여를 해보고, 그래도 저혈압이 지속되면 혈관 수축제(노르에피네프린)를 사용함. 이와 동시에 감염, 아나필락시스, 신경 손상, 부신 기능 부전 등 원인에 대한 치료가 지체 없이 병행됨. 그 후 혈압, 소변량, 젖산 수치의 추이를 지속적으로 모니터링하여 조직 관류가 회복되고 있는지 판단함

2. Cardiogenic shock

Cardiogenic shock은 심장의 펌프 기능이 급격히 저하되어 충분한 심박출량을 유지하지 못함으로써 조직 관류가 감소하는 쇼크 상태임. 가장 흔한 원인은 급성 심근경색이며, 이 외에도 중증 심부전의 급성 악화, 부정맥, 심장 판막 질환, 심근염 등이 원인이 될 수 있음. 심박출량이 감소하여 저관류가 발생하고, 이에 따른 보상 반응으로 전신 혈관 저항이 증가하면서 말초 혈관 수축이 동반됨

임상적으로 cardiogenic shock 환자는 저혈압, 빈맥, 의식 저하, 소변량 감소와 같은 전형적인 쇼크 증상을 보이며, distributive shock과 달리 피부가 차고 축축하며, 폐울혈로 인한 호흡곤란이나 청진상 수포음이 동반되는 경우가 많음. 혈액 검사에서는 젖산 상승과 함께 심근 손상을 반영하는 심근효소 상승이 관찰될 수 있으며, 흉부 X 선에서는 폐부종 소견이 흔함. 

진단은 현장 심장 초음파가 핵심적인 역할을 함. 이를 통해 좌심실 수축 기능 저하 여부, 국소 벽운동 이상, 판막 질환, 우심실 기능 장애 등을 평가할 수 있으며, 이는 cardiogenic shock을 확진하고 다른 쇼크 유형과 감별하는데 결정적인 정보를 제공함 

치료의 기본 원칙은 심박출량을 회복하고, 심근 산소 소모를 최소화하며, 근본 원인을 교정하는 것임. 초기에는 산소 공급과 기도 확보를 포함한 기본적인 소생술을 시행하되, 수액 치료는 폐울혈 악화를 초래할 수 있으므로 신중하게 제한적으로 사용함. 저혈압이 동반된 경우 inotrope를 사용하여 심근 수축력을 증가시키며, 필요 시 혈관 수축제를 병용하여 관류압을 유지함. 도부타민은 심박출량 증가를 위해 흔히 사용되며, 혈압 유지가 어려운 경우 노르에피네프린이 병행될 수 있음.

무엇보다 cardiogenic shock 치료에서 가장 중요한 것은 원인 질환에 대한 조기 개입임. 급성 심근경색이 원인일 경우에는 가능한 한 빠른 관상동맥 재관류 치료가 예후를 결정하며, 약물 치료에 반응하지 않는 중증 환자에서는 기계적 순환 보조 장치가 고려됨. 치료 경과 동안에는 혈압, 소변량, 젖산 수치, 심초음파 소견을 지속적으로 모니터링하여 실제로 조직 관류와 심장 기능이 회복되고 있는지를 평가함.

[Summary]

진단: shock가 의심되면 (저혈압, 소변량 감소, 의삭 변화 등) 현장에서 심장 초음파, 심전도를 통해 진단
치료: 조직 관류 회복 + 원인 교정을 목적으로 하는데, 수액은 제한적으로 사용하고, 도부타민을 주로 사용하면서 동시에 원인 질환에 대한 조기 개입을 중심으로 함

2. Hypovolemic shock

Hypovolemic shock는 체내 순환 혈액량의 절대적 감소로 인해 심장으로의 정맥 환류가 감소하고, 그 결과 심박출량과 조직 관류가 저하되는 쇼크 상태를 의미함. 가장 흔한 원인은 외상이나 위장관 출혈과 같은 출혈성 손실이며, 이 외에도 심한 탈수, 구토, 설사, 화상, 삼출 등으로 인한 비출혈성 체액 손실이 원인이 될 수 있음. 이 상태의 핵심 병태생리는 혈액량 자체의 감소로, preload 감소에 따라 심박출량이 감소하고, 이를 보상하기 위해 말초 혈관 수축과 빈맥이 발생함. 

임상적으로 hypovolemic shock 환자는 저혈압, 빈맥, 의식 저하, 소변량 감소와 같은 전형적인 쇼크 증상을 보이며, 피부는 차고 창백하거나 축축하게 느껴지는 경우가 많음. 출혈성 원인일 경우 외부 출혈이나 혈종, 흑색변, 토혈 등의 단서가 관찰될 수 있으며, 비출혈성 원인에서는 심한 탈수 소견이나 체중 감소, 점막 건조 등이 동반될 수 있음. 혈액 검사에서는 헤모글로빈 감소(출혈 초기에는 정상일 수 있음), 대사성 산증, 젖산 상승이 관찰될 수 있으며, 심한 경우 응고 이상이 동반됨.

진단은 병력과 신체 진찰을 중심으로 이루어지며, 최근 출혈이나 체액 손실 여부를 확인하는 것이 핵심임. 혈역학적으로는 심박출량 감소, 중심정맥압 감소, 전신 혈관 저항 증가가 특징적임. 현장 초음파는 진단과 치료 방향 설정에 중요한 역할을 하며, 복강 내 출혈 여부를 확인하거나 하대정맥 직경 감소를 통해 체액 부족 상태를 추정하는 데 활용됨. 이러한 소견들은 hypovolemic shock가 “혈관 톤의 문제”나 “심장 기능 부전”이 아니라, 순환 혈액량 부족에 기인한 쇼크임을 뒷받침함.

치료의 핵심은 신속한 혈액량 회복과 원인 교정임. 초기에는 기도와 호흡을 안정화한 후, 정질액을 이용한 적극적인 수액 소생술을 시행하여 preload와 심박출량을 회복시킴. 출혈성 hypovolemic shock가 의심되는 경우에는 단순 수액만으로는 충분하지 않으며, 조기 수혈과 대량 출혈 프로토콜의 적용이 중요함. 동시에 출혈의 원인을 신속히 확인하고 외과적 또는 중재적 치료를 통해 출혈을 조절해야 함. 비출혈성 원인에서는 지속적인 체액 보충과 함께 전해질 이상 교정이 병행됨

치료 반응은 혈압, 심박수, 소변량, 의식 상태, 그리고 젖산 수치의 변화로 평가하며, 이러한 지표들이 개선되는 것은 순환 혈액량과 조직 관류가 회복되고 있음을 의미함. 요약하면, hypovolemic shock는 절대적인 혈액량 감소로 인해 발생하는 쇼크로, 진단은 체액 손실의 증거를 확인하는 데 초점이 맞추어지며, 치료는 신속한 체액 및 혈액 보충과 원인 제거를 중심으로 이루어짐.